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近百起涉民营医院骗保案 虚假住院,有的涉案千万

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澎湃新闻记者 朱远祥

近日,甘肃省临夏市6家民营医院被当地警方调查,25人已被刑拘。据临夏市公安局通报,6家医院涉嫌诈骗、强迫交易、敲诈勒索、寻衅滋事等违法犯罪。

其中的临夏现代妇科医院,今年1月被发现存在“欺诈骗取”医保基金行为,医保管理部门对其解除医保服务协议。目前该院已被吊销医疗机构执业许可证。

澎湃新闻(www.thepaper.cn)梳理中国裁判文书网公布的近五年的裁判文书发现,被认定构成犯罪的民营医院主要涉及骗取医保基金。据不完全统计,从2014年至2019年5月,此类案件已产生93份判例。

在这些骗保案件中,作为被告单位的民营医疗机构,一般以合同诈骗被处以罚款。涉案的医院老板、管理者和医护人员,则多数被以诈骗罪判刑。

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甘肃临夏被公安调查的6家医院中,临夏现代妇科医院今年1月曾被发现欺诈骗取医保基金。目前该医院已被吊销医疗机构执业许可证。 澎湃新闻记者 朱远祥 图

医院骗保案多起由投资人授意,最高涉案数额达两千万

位于云南省峨山县的峨山健安医院成立于2002年,是该县首家综合性民营医院。2019年5月底,这家医院的名称和投资人均发生了变更。原来的两名投资人黄兆云、黄洪波,今年3月被法院以诈骗罪判刑。

峨山县人民法院审理查明,2015年1月至2016年6月,峨山健安医院创始人黄兆云及其女儿、院长黄洪波在经营期间,以非法占有为目的,采取延长病人住院时间、虚构住院病人的方式虚增药品用量及诊疗项目,骗取国家医保资金296851.06元。一审法院以诈骗罪分别对黄兆云、黄洪波判刑六年六个月、五年十个月,并处罚金。

峨山健安医院曾是当地的医保定点医院,作为医院投资人兼管理者的黄兆云父女,因此获得骗保便利。

我国的医疗保险制度从1998年起逐步推行,形成了由职工医保、居民医保和新农合三大险种为主的基本医疗保险制度,近年正逐步建立统一的城乡居民医保体系。

根据现行医保制度,患者到医保定点医院看病,应个人负担的部分由个人拿钱与医院结算;应医保基金负担的部分,由医院记账并与医保部门结算。因此,医院是医保基金核实、发放过程中的重要环节。

一些民营医疗机构的投资人和工作人员,盯上了医保基金。

澎湃新闻从中国裁判文书网梳理发现,涉及民营医院的犯罪主要牵涉诈骗案等,像峨山健安医院这样骗取医保基金的案例较多。6月15日,澎湃新闻在中国裁判文书网搜索关键词“诈骗罪、医院、骗取医保”,共搜到558份裁判文书。这些判例包括许多患者骗保的犯罪案件,澎湃新闻记者逐一查询后发现,从2014年至2019年5月,民营医院骗取医保基金的案件,已公布裁判文书93例。

这93起判例中,涉案数额最大的是唐山老人医院诈骗案。河北省迁安市法院审理查明,2011年1月至2014年6月,被告人刘芳在经营唐山老人医院期间,指使被告人陈喜文及其他医院医护人员,利用参保人员的医保信息编造虚假的住院病历,并将虚假住院信息上传至唐山市医疗保险事业局,骗取唐山医疗保险金2005万余元。被告人刘芳、陈喜文分别被判刑十五年六个月、八年,其非法所得被没收并处罚金。

此次临夏被查的6家民营医院中,有5家的法人代表系福建莆田籍。而在澎湃新闻梳理的上述民营医院骗保案件中,医院法人代表或投资人为福建莆田的,有15起案例。比如四川绵阳市的天诚医院骗保案,莆田人苏金雄、吴金昌经营该医院期间,安排医护人员通过虚开药品等方式,骗取医保基金1285万余元。2018年10月,绵阳市涪城区法院以诈骗罪分别对吴金昌、苏金雄判刑十五年、十四年六个月,其他5名涉案的医护人员也被判刑。

被卷入骗保案的“莆田系”医院,还包括湖北宜昌阳光医院、广东普宁东方医院、江西石城协和医院、青海西宁兴华医院、天津蓟县佳人医院、贵州安顺阳光妇科医院、重庆巴南九洲医院、湖南临武百姓医院等。

此类民营医院骗保案,医院往往被列为被告单位,以合同诈骗罪被处罚金;涉案的被告人则多以诈骗罪判刑。这些被追究刑责的被告人,包括医院投资人、管理人员、医护人员等。

2019年5月底被裁定减刑6个月的医生秦咏梅,此前被法院认定曾在河南安阳一医院伪造病历389份,参与骗取医保金和公务员医疗补助共181万余元,以诈骗罪判刑四年;湖北远安县仁爱医院骗保案中,被判刑的被告人包括医院老板、医生、司机等共13人;陕西富县康复医院骗保案被判刑的被告人,达到14人。

伪造病历、虚假住院,有医院给病人好处费

卷入诈骗犯罪的民营医院及其涉案人员,以什么手法骗取医保基金?

河北保定的恒兴中西医结合医院,2018年6月被法院认定骗取医保基金448万余元。该医院被以合同诈骗罪判处罚金四十万元,包括法人代表闫萍在内的三名被告人被判刑。判决书显示,案发前,该院各医疗科室在闫萍的授意下,医生常常多给医保住院病人开药,护士则少给病人用药。医院与社保部门结算的,却是医生所开的全部药品。

澎湃新闻梳理裁判文书发现,浙江嵊州康复医院、吉林市吉卫医院、湖北玉泰外科妇产科专科医院、黑龙江齐齐哈尔市虹桥医院、四川旺苍县仁和医院等医院骗保的手法,主要是根据医保病人的信息,更改伪造病历、虚假增加住院天数、虚开药品数量等。

这些涉骗保的医院,除了投资者和管理人员的授意指挥,涉案医护人员也形成“流水线式生产”的协作关系。比如四川绵阳的天诚医院骗保案,副院长唐平负责在诊疗时开具夸大药品数量的电子处方;护士长潘惠英、马小琴负责指导护士实施换药和减少用药量,并负责在病人出院后向社保局上报报销资料;医生陈圣体、陈谋才负责指导住院部医生助理开具处方、签字。

上述虚增医药开支的作法,一般是根据医保病人的信息,让病历材料真真假假、以假乱真。这首先需要医院掌握病人真实的个人信息。于是,可享受医保政策的病人,一时成为有的医院里的“香饽饽”。

比如广东普宁市的东方医院,投资人林德发、总经理刘丽群让市场部工作人员到普宁、揭西各乡镇农村宣传、招揽农村五保户、低保户或有农村医保的病人,到医院住院治疗;湖北长阳惠康医院副院长陈程,曾将一些农村福利院五保户、低保户老人接到医院住院,指使医生在“治疗”过程中虚增住院天数、虚开中药以增加住院费用,骗取医保统筹基金。

长沙市望城区的长湘肛肠专科医院曾在招揽病人上“下功夫”,案发前常召集有医疗保险、身体有些小毛病但没有大病的“病人”来医院住院。医院除退还住院费和餐费外,还额外给“病人”好处费,每人500元。为了增加病源,温州糖尿病专科医院等医院,根据虚开药品的数量给予医生奖励。湖北远安县仁爱医院等医院,则给医护人员下达招揽病人的指标任务。

与大部分涉案医院“部分造假”、以假乱真不同的是,有些医院造假的胆子更大。比如吉林省延吉市优抚医院,投资人田和指使院长、外科医生编造患者虚假住院档案和处方,在患者未就医的情况下,借患者医保卡以住院名义进行报销,骗取医保金。

杭州华祥西医内科诊所投资人李建华、张文英等人的骗保方式,则是“空刷医保卡”。他们通过免费赠药、赠物、给予回扣等方式吸引大量人员到诊所空刷医保卡,骗取国家医保基金519万余元。李建华一审被判刑十二年六个月,其他7名被告人也被判刑。2019年2月,杭州中级法院维持了原审判决。

为了在弄虚做假、骗取医保方面获得便利,一些涉案医院的负责人向主管部门工作人员行贿。江西省赣州市黄金时代社区综合门诊部股东梅晓泉,申请将其门诊部列为安远县的县外定点医疗单位,为感谢领导关照,他将医保报账金额5%的比例“返点”给安远县农医中心副主任李某,10%的比例“返点”给安远县医保局副局长钟某。

唐山老人医院骗保案中,被告人刘芳为了给医院违法违规行为寻求庇护,先后多次给予原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某44万元,给予原唐山市医疗保险事业局局长田某27万元。

除了诈骗罪、行贿罪,一些骗保医院的负责人为逃避调查和惩罚,暗中销毁或伪造证据,由此又增添相关罪名。比如,湖北荆州市华康医院法人代表陈春波曾犯故意销毁会计凭证、会计账簿罪,四川广汉市民爱医院两名被告人曾犯帮助伪造证据罪。

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